区重点优抚对象医疗补助申请表 【条据书信】

姓名

性别

出生年月

现家庭住址

患病种类

联系电话

对象类别

证 号

申

请

理

由

本人签字： 年 月 日

乡（镇）社会事务办（民政办）审核意见

单位盖章： 负责人签字（章）： 年 月 日

住院总

金 额

合医办报销金额

自 费 金 额

定点医院

门诊金额

（大写） 仟 佰 拾 元 角 分 ￥

分段计算医 疗

补 助 费

3000以内

3001-5000

5001-10000

10000以上

其他

70%

50%

30%

20%

补助金额

（大写） 仟 佰 拾 元 角 分 ￥

县级民政部门审批意见

经办人 签 字

分管领导

签 字

单位领导签 字

备 注

填表说明

1、本表应用炭素笔如实填写，不得随意涂改；

2、本表应随县医办开具的医疗报销证明；

3、“申请理由”以上栏目由本人填写；

4、“对象类别”为重点优抚对象、“三属”、“二红”复员军人、伤残人员；带病回乡退伍军人、在农村和城镇无工作单位的参战退役人员；

5、本表一式三份，审批后，县、乡（镇）、农合中心各存一份；

6、年累计救助金额不超过10000元。